I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan c. Jabatan d. Nomor Surat Perintah Tugas e. Alamat

II. Kegiatan Pengawasan Kegiatan

a. Bentuk b. Tujuan c. Sasaran d. Waktu dan Tempat

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Uraian Singkat

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

Peristiwa Tempat Kejadian Waktu Kejadian Pelaku Alamat

2. Saksi-saksi

Nama Alamat Nama Alamat

3. Alat Bukti

a. b. c.

4. Barang Bukti

a. b. c. 5. Uraian singkat dugaan pelanggaran 6. Fakta dan Keterangan 7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu b. Tempat kejadian c. Waktu kejadian

2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa b. Identitas objek sengketa c. Hari/tanggal dikeluarkan d. Kerugian langsung 3. Uraian singkat potensi sengketa

Informasi & TTD

Nomor Surat: Tanggal: Nama Pengawas Pemilu: Lampiran Gambar: Unduh Word Unduh Pdf