Form Pengawasan Pemilihan Sub I Sub II Sub III Sub IV Sub V Finish I. Data Pengawas Pemilihan a. Tahapan yang diawasi b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan c. Jabatan d. Nomor Surat Perintah Tugas e. Alamat II. Kegiatan Pengawasan Kegiatan a. Bentuk b. Tujuan c. Sasaran d. Waktu dan Tempat III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan Uraian Singkat IV. Informasi Dugaan Pelanggaran 1. Peristiwa Peristiwa Tempat Kejadian Waktu Kejadian Pelaku Alamat 2. Saksi-saksi Nama Alamat Nama Alamat 3. Alat Bukti a. b. c. 4. Barang Bukti a. b. c. 5. Uraian singkat dugaan pelanggaran 6. Fakta dan Keterangan 7. Analisa V. Informasi Potensi Sengketa 1. Peristiwa a. Peserta Pemilu b. Tempat kejadian c. Waktu kejadian 2. Objek Sengketa a. Bentuk objek sengketa b. Identitas objek sengketa c. Hari/tanggal dikeluarkan d. Kerugian langsung 3. Uraian singkat potensi sengketa Informasi & TTD Nomor Surat: Tanggal: Nama Pengawas Pemilu: Unduh sebagai Word